如何应用「8 分」诊断痛风？
随着痛风人群的不断壮大，痛风的诊断和治疗也不断地受到大家的关注。痛风作为一种慢性晶体性关节炎，与其他风湿病不同，一旦误诊，疾病的治疗和管理就会出现严重偏差。所以痛风的诊断和鉴别诊断应特别慎重。
痛风诊断金标准
痛风的生理基础是血尿酸水平升高。早在西元三世纪，罗马医师盖伦利用解剖的方法对痛风石（尿酸盐）进行了描述。随着科学技术的进步（如图 1），尿酸盐晶体沉积关节面引发痛风被证实，奠定了尿酸盐晶体检测的金标准地位。
图 1 关节镜下的痛风石晶体
尿酸盐晶体检查虽是金标准，但由于该检查不仅是有创检查，还需要由有经验的医生操作，且需考虑穿刺部位（小关节或特殊部位）及穿刺本身阳性率的问题，所以临床应用一直受到局限。
痛风分类标准
金标准应用受限，大部分情况下痛风的诊断只能依赖分类标准。自 1977 年 ACR 提出了痛风的分类标准以来，荷兰、日本、欧盟、亚太地区等也先后发布了多项痛风诊治相关共识和指南，都倾向适用于急性痛风的诊断，而对慢性痛风的诊断效力不足；同时这些标准大多都是总分类项中满足几项可以诊断痛风，不能凸显出某些项目的重要性。
荷兰的 Janssens 针对社区医生设计的痛风的诊断评分表（图 2），虽然其适用性尚待验证，但这种按分类项权重赋分的思路受到了重视。
图2 Janssens 的社区痛风诊断量表
2015 年 ACR/EULAR 颁布的痛风新标准就很好地体现了这一点（图 3）。分类标准包含 3 个项目，8 个条目，共计 23 分，但只需满足 8 分即可诊断痛风。
图 3 ACR/EULAR 痛风诊断新标准
2015 年 ACR/EULAR 痛风新标准诊断效能较高，敏感性 92%，特异性 89%，同时适用于急性期和慢性期痛风的评估。另外，该新标准包括一个适用标准（即使用该标准的前提条件）、一个确诊标准（即金标准）和一个分类标准，很贴近临床诊疗；而且还可以访问美国风湿病学会、欧洲抗风湿联盟的网站进行在线计算，及大地方便了医生患者。
但该新标准制定时还是把高尿酸血症患者和有尿酸盐晶体沉积但无临床症状的患者排出在外了。当然由于痛风的异质性，一些特殊病例也可能不满足新标准，需要临床医生参考既往标准和金标准个性化判断，这并不足为奇。
另外，痛风的发生是长期高尿酸血症的结果，同时也是一种慢性疾病。临床医生不可忽视高尿酸血症防治和痛风的管理（如图 4 图 5）。
图4 高尿酸血症的治疗路径
图5 痛风的治疗路径
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痛风治疗：离不开的 3 大「药」
随着人们饮食结构和生活方式的改变，高尿酸血症的发病率逐年上升，我国成人患病率超过 20%，高尿酸已然成为继高血压、高血糖、高血脂之外的「第四高」。痛风——这个过去的「帝王贵族病」，如今正快步走进寻常百姓之家。
痛风与不良的生活方式密切相关，然而，仅仅依靠改变生活方式（包括减少动物内脏、海鲜、肉汤等高嘌呤食物的摄入、严格限酒、控制体重等）来防治痛风是远远不够的。对痛风患者来说，饮食因素在高尿酸形成中所占的权重大概只有三成，主要原因还是由于自身生成尿酸过多或者排泄障碍所致。因此，在大多数情况下，控制痛风离不开药物。下面我们就来谈谈治疗痛风的三板斧——止痛药物、降尿酸药物和碱化尿液药物。
第一板斧
止痛药物
痛风患者最突出的症状当属关节肿痛，急性发作期的当务之急就是迅速止痛、缓解症状。用于痛风止疼的药物主要有三种：分别是「非甾体类消炎药」、 「秋水仙碱」及「糖皮质激素」。
01
非甾体消炎药
常用的有双氯酚酸钠（扶他林，25～50 mg，2～3 次/日）、芬必得（布洛芬）、吲哚美辛（消炎痛，25～50 mg，3 次/日）、美洛昔康（莫比可，7.5～15 mg，1～2 次/日）、西乐葆（塞来西布 200 mg，1～2 次/日）等，此类药物主要适用于疼痛症状不是特别严重的痛风患者。其副作用主要是对胃肠道有一定的刺激作用，服用时应同时加用胃黏膜保护剂（如奥美拉唑、雷尼替丁或米索前列醇等）。另外，长期大量服用此非甾体消炎药会还会损害肝肾，引起「镇痛剂肾病」。
02
秋水仙碱
秋水仙碱是治疗痛风疼痛的特效药，服用越早效果越好，一般建议在发作 24 小时内开始服用，多数患者 24～48 小时内起效。秋水仙碱的毒副作用较大，可引起严重腹泻。另外，长期服用秋水仙碱可引起骨髓抑制和肝肾损害，因此，治疗过程中应定期复查血常规、肝肾功能，一旦出现腹泻等不良反应，应立即停药。
秋水仙碱的治疗量与中毒量十分接近，传统的「逐级累加用法」容易引起中毒，目前推荐采取「小剂量用法」，每次 1 片（0.5 mg），3 次/日，对大多数患者有效，而且安全性好，可以避免腹泻等副作用。
03
糖皮质激素
临床上，当非甾体消炎药、秋水仙碱等常规止痛药不能完全奏效或者存在使用禁忌时（如合并肾功能不全的痛患者），我们可以选择糖皮质激素。但糖皮质激素是一把双刃剑，它的消炎镇痛效果固然很好，但副作用同样不可小觑，可导致血压及血糖升高、消化性溃疡出血、继发性骨质疏松等等。因此，激素止痛一般不作为首选，通常采取短期用药（30 mg，1 次/日，晨顿服，3～5 天后停药），在使用糖皮质激素时，最好与秋水仙碱联用，以避免停药后反跳。此外还要注意，尽量避免将糖皮质激素与非甾体消炎药联用，以免加重胃粘膜的损伤。
第二板斧
降尿酸药物
血尿酸升高的原因不外乎尿酸生成增多、尿酸排泄减少，或者两者兼而有之。针对以上环节，降尿酸药物分为两大类：即减少尿酸生成的药物和促进尿酸排泄的药物。
01
抑制尿酸生成的药物
（1）别嘌呤醇 适用于原发性和继发性高尿酸血症，尤其是因尿酸生成过多所致的高尿酸血症患者；另外，有肾结石及肾功能不全的患者也可以服用。该药须从小剂量（50～100 mg/d）) 起始，逐渐加量，常规用量是每次 100 mg ，每日 3 次，最大用药剂量不宜超过 600 mg/d。
该药的副作用主要有：①胃肠道反应，如恶心、呕吐、食欲不振等；②皮肤过敏反应，如皮疹、瘙痒，严重者可导致剥脱性皮炎；③肝肾功损害；④白细胞减少。对别嘌呤醇过敏、严重肝肾功能不全和明显血细胞减少者、孕妇及哺乳期妇女禁用。
需要格外警惕的是别嘌呤醇过敏所致的「剥脱性皮炎」，尽管发生率不高（只有 0.1%～0.4%），但后果非常严重，病死率高达 20%～25%。现已查明，别嘌醇超敏反应的发生，与体内携带的一种叫 HLA-B*5801 的基因有关，因此，为慎重起见，痛风病人在服用别嘌呤醇之前，一定要先检查 HLA-B5801 基因，结果阳性者禁用别嘌呤醇。
（2）非布司他 这是近年才上市的抑制尿酸生成的新药，与别嘌呤醇相比，该药的优势主要体现在三个方面：①降尿酸作用更强；②安全性更高，很少发生过敏反应；③可经肝肾双通道排泄，故肝肾功能不全的患者也可使用。缺点是价格较高，目前尚未纳入医保。该药适用于痛风患者高尿酸血症的长期治疗，是痛风性肾病患者的首选药物，但不推荐用于无临床症状的高尿酸血症。
02
增加尿酸排泄的药物
适用于原发性和继发性高尿酸血症，尤其是尿酸排泄障碍所致的高尿酸血症患者。其代表药物是苯溴马隆（立加利仙），由于其药物半衰期较长，故每天只需一次。使用时也须从小剂量开始，常规治疗量是 50～100 mg/天，伴痛风石的患者用量可增至 150 mg/天。
该药的副作用较少，偶有胃肠道反应、皮疹等，罕见肝功能损害。有肾结石或者有严重肾功能损害者（肾小球滤过率低于 20 ml/min）尽量不用。用药期间患者需大量饮水（每天不少于 1500～2000 ml）以增加尿量，同时配合服用碱性药物（小苏打等），以避免排泄尿酸过多而形成尿路结石。
需要注意的是，在痛风的急性发作期，不宜加用降尿酸药物（包括抑制尿酸合成的，还有促进尿酸排泄的），而应在痛风发作缓解两周后开始应用，否则可能会因血尿酸波动再次诱发并加重关节炎急性期症状。但如果患者此前一直在服用降尿酸药物，也不必停用，只需再把控制急性期炎症发作的药物加上即可。
临床上，为了预防降尿酸治疗引起转移性痛风发作，通常要求降尿酸药物都要从小剂量开始，以防用药量过大导致关节内尿酸盐结晶迅速析出、沉积，诱发关节炎急性发作；另外，在初始治疗的 4～8 周内，采取降尿酸药物与小剂量秋水仙碱联合服用，也是一种非常有效的预防措施。
至于如何选择降尿酸药物？除了要考虑患者的肝肾功能状况以及有无尿路结石之外，还要看患者 24 小时尿尿酸定量。如果患者 24 小时尿尿酸排泄低于 600 mg（3.6 mmol）则属于尿酸排泄减少型，这时可以选择增加尿酸排泄的药物，如苯溴马龙；如果患者 24 小时尿尿酸排泄超过 800 mg（4.8 mmol）则属于尿酸产生过多型，这时需要选择抑制尿酸生成的药物，如别嘌呤醇、非布司他。
第三板斧
碱化尿液的药物
尿酸在碱性尿液中溶解度比在酸性尿液中更高，通过碱化尿液，可以促进尿酸的溶解和排泄，有助于缓解急性期痛风症状、防止尿酸性肾结石的形成。
碳酸氢钠（小苏打）是目前临床上最常用的碱化尿液的药物，具体用法：每次 1～2 片（0.5～1.0），3 次/天。
治疗痛风强调要碱化尿液，但是，碱化尿液也应适度，并非 PH 值越高越好，尿液最佳 PH 值在 6.2～6.9。尿液过度碱化（尿 pH＞7.0），不仅可导致碱中毒，而且容易形成草酸钙或其他类型的肾结石，或者在尿酸结石表面形成磷酸盐外壳从而阻止其进一步溶解。因此，在服用促尿酸排泄药期间，应注意监测尿液 PH，并根据检测结果及时调整小苏打药量，以使尿 PH 控制在合适的范围。
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